様式第1号(第11条関係)
(表)
排水設備計画確認申請書	処理区名	　	
　　新島村長　　　　様
下水道番号	　	申請年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者	番地	工事区分	新設　　増設　　改築　　その他(　　　　　　　　　)	
	印	工事予定期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	電話	　	有線	　	建物の種類	　　　造　　　　　建	敷地面積	m2	
使用者
(設置場所)	番地	排水戸数	　　　　　　　　戸　　　　　　　　世帯	
	印	世帯人員	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	電話	　	有線	　	使用水	村営水道　　自家水　　併用	
施工者	番地	水洗便所	1　汲み取りを水洗に改造
2　新築建物
3　浄化槽から改造	
	印			
	電話	　	有線	　	使用目的	家事用・営業用・官公署・学校・その他(　　　　　　　)	
排水設備技術者	印　登録番号　第　　　　　号　	助成区分	補助　　融資あっせん　　無	
方位	　案内図	受付年月日	　	
		完成年月日	　	
　	検査年月日	　	
	検査結果	合格・不合格	
	使用開始年月日	　	
	審査	課長	　	係長	　	係員	　	

(裏)
1　申請上の注意
　(1)　申請者は、原則として1棟ごとに2部提出してください。
　(2)　排水設備の計画について、土地、建物、排水設備の所有権、使用権、その他利害関係人がある場合は、当該利害関係人の承諾を得て、同意書を添付のうえ申請してください。
　(3)　申請の際、平面図、従断面図、配管立面図、構造詳細図を添付してください。	　2　記入上の注意
　　(1)　太線内は、記入しないでください。
　　(2)　申請者が法人の場合は、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　(3)　各欄の該当事項を記入し、工事区分、使用水、水洗便所、助成区分の欄は、該当事項を○で囲んでください。