|
備考 書体 てん書 寸法 方24mm |
選挙人名簿抄本閲覧申請書(兼誓約書)
年 月 日
新島村選挙管理委員会 様
閲覧者 |
氏名 |
|
電話 |
( ) |
|
住所 |
|
||||
閲覧年月日
時間 |
年 月 日 |
午前・午後 時 分から
午前・午後 時 分まで |
|||
抄本の種類 |
1 選挙人名簿 2 在外選挙人名簿 |
||||
閲覧の目的 |
1 選挙人名簿の有無を確認するため 2 その他(目的を具体的に記入して下さい。) |
||||
閲覧の範囲 |
|
||||
転記する項目 |
1 住所 2 氏名 3 生年月日 4 性別 |
||||
誓約事項 1 転記については選挙管理委員会の指示に従います。 2 転記した事項については申請の目的以外に使用しません。 3 転記した事項については一切公表いたしません。 |
閲覧申請者 所在地
団体名.代表者名
電話番号
調査説明書
調査の名称 |
|
||
調査主体及び連絡先 (担当者名まで) |
|
||
調査対象数 |
件 |
調査対象数で新島村での予定対象数 |
件 |
調査の目的 |
|
||
調査対象 調査の対象、抽出の方法、抽出率などを具体的に記入してください。 |
|
||
調査事項 調査票を添付したときは、記入の必要はありません。 |
|
||
公表の有無 |
1 有 2 無(公表しない理由 ) |
||
公表の時期 |
年 月 日 |
||
報告書の有無 |
1 有 2 無(発表の方法 ) |
||
報告書の名称 |
|
||
備考 |
|
|
○○選挙新島村第○投票区投票所 |
|
○○選挙新島村開票区開票所 |
|
○○選挙選挙会場 |
|
|||||
|
|
折目 |
|||||
備考 一 用紙は折りたたんだ場合においてなるべく外部から文字を透視することができない紙質のものを使用しなければならない。 二 選挙管理委員会の印は刷込式とする。 |
|
一 候補者の氏名は欄内に一人書くこと。 二 候補者でない者の氏名は書かないこと。 |
○○選挙投票 注意 |
|||
|
候補者氏名 |
|
||||
|
||||||
選挙管理 委員会印 |
|
|||||
|
|
宣言書 私は、東京都新島村○丁目○番○号に住所を有する選挙人○○であることを宣言します。 ○年○月○日 新島村第○投票区投票所投票管理者 あて 選挙人 署名 |
この宣誓書は、選挙人が「何々」のため、投票管理者において作成し、読み聞かせたところ、選挙人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名する。 ○年○月○日 新島村第○投票区投票所投票管理者 氏名 印 (備考) 下段は選挙人が、身体の故障等のため、自ら宣言又は署名することができない場合のみ記入する。 |
送付書
1 投票箱 何個
2 投票箱の鍵 何個
3 選挙人名簿抄本
4 投票録
5 不在者投票に関する調書
上記のとおり送付いたします。
年 月 日
開票管理者あて
新島村第○投票区投票所投票管理者
氏名 印
送付書
1 投票箱 何個
2 投票箱の鍵 何個
3 選挙人名簿抄本
4 投票録
上記のとおり送付いたします。
年 月 日
開票管理者あて
新島村第○投票区投票所投票管理者
氏名 印
投票用紙及び仮投票用封筒使用報告書 |
区分 |
受領数 |
使用数 |
残数 |
内訳 |
||
汚損数 |
残余数 |
||||||
投票用紙 |
投票用紙 |
|
|
|
|
|
|
点字投票用紙 |
|
|
|
|
|
||
仮投票用封筒 |
|
|
|
|
|
上記のとおり、投票用紙及び仮投票用封筒を受け払いましたので残余及び汚損分を添えて報告します。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
新島村第○投票区投票所投票管理者
氏名 印
投票用紙及び仮投票用封筒使用報告書 |
区分 |
使用数 |
残数 |
内訳 |
||
汚損数 |
残余数 |
|||||
投票用紙 |
投票用紙 |
|
|
|
|
|
点字投票用紙 |
|
|
|
|
||
仮投票用封筒 |
|
|
|
|
上記のとおり、投票用紙及び仮投票封筒を受け払いましたので残余及び汚損分を添えて報告します。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
新島村第○投票区投票所投票管理者
氏名 印
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
候補者・推薦届出者
住所
電話 ( ) 番
氏名 印
選挙事務所設置届
下記のとおり選挙事務所を設置したので届出をします。
選挙 |
年 月 日執行○○選挙 |
候補者 |
|
所在地 |
|
建物名称 |
|
電話番号 |
( ) 番 |
設置年月日 |
年 月 日 |
(備考) 推薦届出者が届け出るときは、選挙事務所の設置について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えて下さい。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面を添えて下さい。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
候補者・推薦届出者
住所
電話 ( ) 番
氏名 印
選挙事務所異動届
下記のとおり選挙事務所を異動したので届出をします。
選挙 |
年 月 日執行○○選挙 |
|
候補者 |
|
|
旧所在地 |
|
|
新 |
所在地 |
|
建物名称 |
|
|
電話番号 |
( ) 番 |
|
設置年月日 |
年 月 日 |
(備考) 推薦届出者が届け出るときは、選挙事務所の異動について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えて下さい。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面を添えて下さい。
新選発第 号
年 月 日
受命者 住所
氏名
新島村選挙管理委員会
委員長 氏名 印
選挙事務所閉鎖命令
下記の選挙事務所は、公職選挙法第130条第1項(第132条)(第131条第3項)の規定に違反して設置したものと認め、同法第134条第1項(第2項)の規定により閉鎖を命ずる。
記
選挙事務所所在地 |
|
設置年月日 |
|
設置者氏名 |
|
選挙の種類 |
年 月 日執行○○選挙 |
注意 この命令に従わないときは、公職選挙法第239条の規定により禁錮又は罰金に処せられる。
自動車(船舶)用
(備考) 1 大きさは、おおむね縦30センチメートル、横40センチメートルとする。 2 白布地を用い、文字等の色は、黒とする。 |
第 号 |
年 月 日執行 ○○選挙
選
新島村選挙管理委員会 |
拡声機用
(備考) 1 大きさは、おおむね縦7センチメートル、横5センチメートルとする。 2 木又は合成樹脂を用い、四角、文字等の色は、黒とする。 |
○ 年 月 日 執行 ○○ 選挙 |
拡声機
選
第 号 |
|
新島村選挙管理委員会 |
(前面)
年 月 日 執行 ○○選挙 第 号 |
乗車(乗船)用 |
新島村選挙管理委員会 |
|
(候補者氏名) |
|
(備考)1 大きさは、おおむね円周38センチメートル、幅9センチメートルとする。
2 布地を用い、文字等の色は、黒とする。
3 候補者の氏名は、候補者が記載するものとする。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
候補者
住所
氏名 印
再交付申請書
下記のとおり紛失(破損、汚損)したので、再交付を申請します。なお、後日当該紛失物が発見されたときは、直ちに返還します。
紛失(破損、汚損)物件 |
(第 号) |
||
紛失日時 |
年 月 日 何時から 年 月 日 何時までの間 |
||
紛失場所 |
|
||
紛失(破損、汚損)理由 |
|
||
届出をした警察署 |
警視庁○○警察署 |
確認欄 |
|
届出年月日 |
年 月 日 |
検印申込書
選挙候補者
氏名 印
連絡先
電話( ) 番
検印月日 |
検印枚数 |
検査済管理委員会印 |
備考 |
月 日 |
|
|
|
月 日 |
|
|
|
月 日 |
|
|
|
月 日 |
|
|
|
月 日 |
|
|
|
月 日 |
|
|
|
年 月 日
東京都新島村選挙管理委員会発行 印
注意 1 公職選挙法第144条第2項の規定によってポスターの検印を受けようとするときはこの申込書を提出しそのつど検印枚数等必要事項の記入を受けること。
2 この検印申込書は汚損紛失等のないよう注意する事。
3 なるべく前日に申し込むこと。
備考 大きさは直径5センチメートルとする。
新選発第 号
年 月 日
受命者 住所
氏名
候補者氏名
撤去命令書
公職選挙法第147条の規定により、別紙事項の文書(図面)を下記日限までに撤去することを命ずる。
記
撤去日限 年 月 日午前・後 時 分まで
年 月 日
東京都新島村選挙管理委員会
委員長 氏名 印
(注意) この命令に従わないときは、公職選挙法第243条又は第244条の規定により禁錮又は罰金に処せられることがあります。
(別紙)
掲示場所 |
文書図面の種類 |
文書図画の態様 |
違反事項 |
|
|
|
公職選挙法第○○条 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
新選発第 号
年 月 日
新聞広告掲載証明書
候補者
住所
氏名
上記の者は、 年 月 日執行の 選挙の候補者であって公職選挙法第149条第4項の規定により新聞広告をすることができる者であることを証明します。
年 月 日
選挙
選挙長 印
広告掲載希望年月日 |
年 月 日 |
広告掲載新聞社名 |
|
個人演説会費用額調書
施設の所在地及び名称 |
費用額 |
種別 |
面積及び収容人員 |
照明 |
設備 |
その他 |
|
「新島村○○○番地」 「施設名」 |
昼間 |
円 |
会場 「教室、講堂等」 |
「○○平方メートル」 「○人」 |
「電灯○W○個」 |
「演壇、卓子○個、椅子○個、聴衆席○人分、拡声機の有無等」 |
|
附帯施設 「教室、控室等」 |
「○○平方メートル」 |
同上 出入口、便所、廊下等も含む。 |
「卓子○個、椅子○個、看板標識その他」 |
|
|||
夜間 |
円 |
同上 |
同上 |
同上 |
同上 |
|
(備考)1 使用に関する料金徴収の定めがあるものは、その写及び内訳書を添えるものとする。
2 「その他」の欄には、「国会議員の選挙等の執行経費の基準に関する法律」第9条各項の規定による算出基礎を詳記しなければならない。
個人演説会可能日時予定表
月日 |
曜 |
使用可能時間 |
月日 |
曜 |
使用可能時間 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
新選発第 号
年 月 日
施設管理者
氏名 あて
新島村選挙管理委員会
委員長 氏名 印
個人演説会施設使用申出通知書
下記のとおり個人演説会開催の申出がありましたので通知します。
記
施設の名称 |
|
|
使用の月日及び時間 |
年 月 日 午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで |
|
使用候補者 |
氏名 |
|
住所 |
|
|
連絡先 所在地及び電話番号 |
( ) 番 |
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
選挙候補者
住所
党派
氏名 印
連絡先
電話( ) 番
個人演説会開催申出撤回届
公職選挙法第163条の規定による個人演説会の開催の申出を撤回したいので申し出ます。
記
開催の日時 |
年 月 日午前・午後 時 分から午前・午後 時 分まで |
施設名 |
|
取消事由 |
|
(注) 撤回届出には、新島村教育委員会から交付された個人演説会開催の可否に関する通知を添付してください。
|
|
|
年 月 日執行 選挙候補者 (党派) (氏名) 街頭演説 第 号 新島村選挙管理委員会 |
(備考)1 布地の大きさは、おおむね長さ118センチメートル、幅33センチメートルとする。 2 白布地を用い、文字の色は、黒とする。 3 党派名及び氏名は、候補者において記載するものとする。 |
年 月 日執行 選挙 第 号 (候補者氏名) 街頭演説用 選挙管理委員会 |
(備考)1 大きさは、おおむね円周38センチメートル、幅9センチメートルとする。
2 白布地を用い、線(腕章の後面にも同様に線を入れる。)及び文字の色は、黒とする。
3 候補者氏名は、候補者が記載するものとする。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
選任者(候補者・推薦届出者)
住所
電話( ) 番
氏名 印
出納責任者選任届
下記のとおり出納責任者を選任したので届出をします。
選挙 |
年 月 日執行 選挙 |
候補者 |
|
出納責任者 |
|
住所 |
電話( ) 番 |
職業 |
|
生年月日 |
年 月 日 |
選任年月日 |
年 月 日 |
備考 推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えてください。また、この場合に推薦届出人が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面を添えてください。
年 月 日
新島村選挙管理委員会委員長あて
選任者(候補者・推薦届出者)
住所
電話( ) 番
氏名 印
出納責任者異動届
下記のとおり出納責任者を異動したので届出をします。
選挙 |
年 月 日執行 選挙 |
|
候補者 |
|
|
前出納責任者 |
|
|
新出納責任者 |
氏名 |
|
住所 |
電話( ) 番 |
|
職業 |
|
|
生年月日 |
年 月 日 |
|
異動年月日 |
年 月 日 |
備考 推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任について候補者の承諾を得たことを証明する書面を添えてください。また、この場合に推薦届出人が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面を添えてください。
選挙運動費用収支報告書閲覧者名簿
申請年月日 |
閲覧申請者 |
閲覧内容 |
|
年
月 日 |
氏名 |
フリガナ |
選挙の種類 |
|
|||
住所 |
電話 ( ) 番 |
選挙の期日 |
|
|
|||
会社名又は団体名 |
|
候補者氏名 |
|
|
|||
所在地 |
電話 ( ) 番 |
備考 |
|
|
証人呼出状
何某から提起された○年○月○日執行の○○選挙における選挙(当選)の効力に関する異議の申出(審査の申立て)につき、あなたを証人として左記の事項に関し、お尋ねしたいので○年○月○日午前(後)○時当委員会においでください。 なお、当日は印鑑及びこの呼出状を御持参ください。 記 ○年○月○日 新島村選挙管理委員会 印 あて |
宣誓書
良心に従って、本当のことを申し上げます。知っていることをかくしたり、ないことを申し上げたりなどを決していたしません。 右のとおり誓います。
証人 署名 印 |