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種目
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品目
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対象者
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仕様
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基準上限額
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耐用年数
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介護・訓練支援用具
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特殊寝台
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下肢又は体幹機能障害の程度が2級以上の者
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腕、脚等の訓練のできる器具を附帯し、原則として使用者の頭部及び脚部の傾斜角度を個別に調整できる機能を有するもの。
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154,000
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8年
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特殊マット
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下肢又は体幹機能障害の程度が1級の者(常時介護を要する者に限る。)
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じょくそう防止又は失禁による汚染若しくは損耗を防止するためマット(寝具)にビニール等を加工したもの。
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19,600
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5年
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特殊尿器
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下肢又は体幹機能障害の程度が1級の者(常時介護を要する者に限る。)
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尿が自動的に吸引されるもので、障害者(児)又は介護者が容易に使用し得るもの。
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67,000
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5年
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入浴担架
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下肢又は体幹機能障害の程度が2級以上の者(入浴にあたって、家族等他人の介助を要する者に限る。)
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障害者を担架に乗せたままリフト装置により入浴させるもの。
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82,400
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5年
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体位変換機
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下肢又は体幹機能障害の程度が2級以上の者(下着交換等に当たって、家族等他人の介護を必要とする者に限る。)
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介護者が、障害者の体位を変換させるのに容易に使用し得るもの。
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15,000
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5年
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移動用リフト
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下肢又は体幹機能障害の程度が2級以上の者
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介護者が重度身体障害者を移動させるにあたって、容易に使用し得るもの。ただし、天井走行型その他住宅改修を伴うものを除く。
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159,000
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4年
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訓練いす
(障害児のみ)
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下肢又は体幹機能障害2級以上の者
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原則として付属のテーブルをつけるものとする
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33,100
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5年
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訓練ベッド
(障害児のみ)
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下肢又は体幹機能障害1級又は2級の者
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腕又は脚の訓練ができる器具を備えたもの
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159,200
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8年
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自立生活支援用具
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入浴補助用具
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下肢又は体幹機能障害者であって、入浴に介助を必要とする者(3歳以上の者)
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入浴時の移動、座位の保持、浴槽への入水等を補助でき障害者又は介護者が容易に使用し得るもの。(ただし、設置にあたり住宅改修を伴うものを除く)
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90,000
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8年
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便器
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下肢又は体幹機能障害の程度が2級以上の者
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障害者が容易に使用し得るもの(手すりをつけることができる。)ただし、取替えにあたり住宅改修を伴うものを除く。
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9,850
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8年
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頭部保護帽
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平衡機能、下肢若しくは体幹機能障害を持つ身体障害者若しくは知的障害児者として判定され障害の程度が重度若しくは最重度であっててんかんの発作等がある者又は精神障害者で頻繁に転倒する者
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転倒の衝撃から頭部を保護できるもの。
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12,160
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3年
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つえ
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下肢又は体幹機能に障害を有する者
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木材(十分な強度を有するもの)又は軽金属を材質とし、障害者が容易に使用し得るもの
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4,200
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3年
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移動・移乗支援用具
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平衡機能又は下肢若しくは体幹機能に障害を有し、家庭内の移動等において介助を必要とする者
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おおむね次のような性能を有する手すり、スロープ等であること。ただし、設置にあたり住宅改修を伴うものを除く。
ア 障害者の身体機能を十分踏まえたものであって、必要な強度と安定性を有するもの
イ 転倒予防、立ち上がり動作の補助、移乗動作の補助、段差解消等の用具とする。
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60,000
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8年
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特殊便器
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上肢障害2級以上の者
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足踏みペダルにて温水温風を出し得るもの。ただし、取替えにあたり住宅改修を伴うものを除く。
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151,200
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8年
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火災警報器
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障害の程度が2級以上の者(火災発生の感知及び非難が著しく困難な障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯)の者
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室内の火災を煙又は熱により感知し、音又は、光を発し屋外にも警報ブザーで知らせ得るもの
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15,500
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8年
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電磁調理器
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視覚障害は2級以上の者(盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯)
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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41,000
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6年
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歩行時間延長信号機用小型送信機
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視覚障害2級以上の者
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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7,000
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10年
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聴覚障害者用室内信号装置
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聴覚障害2級(聴覚障害者のみの世帯及びこれに準ずる世帯で日常生活上必要と認められる世帯)の者
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音、音声等を視覚、触覚等により知覚できるもの
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87,400
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10年
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在宅療養等支援用具
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透析液加温器
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腎臓機能障害3級以上で(自己連続携行式腹膜潅流法(CAPD)による透析療法を行う者
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透析液を加温し、一定温度に保つもの
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51,500
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5年
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ネブライザー
(吸引器)
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呼吸器機能3級以上であるもの、又は同程度の身体障害者(児)で必要と認められる者
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障害者が容易に使用し得るもの
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36,000
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5年
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電気式たん吸引器
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呼吸器機能3級以上であるもの、又は同程度の身体障害者(児)で必要と認められるもの
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障害者が容易に使用し得るもの
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56,400
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5年
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酸素ボンベ運搬車
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医療保険における在宅酸素療法を行う者
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障害者が容易に使用し得るもの
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17,000
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10年
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盲人用体温計
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視覚障害2級以上の者(盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯)
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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9,000
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5年
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盲人用体重計
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視覚障害2級以上の者(盲人のみの世帯及びこれに準ずる世帯)の者
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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18,000
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5年
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情報・意思疎通支援装置
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携帯用会話補助装置
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音声機能若しくは言語機能障害者で、又は肢体不自由者であって、音声、発声に著しい障害を有する者
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携帯式でことばを音声又は文章に変換する機能を有し、障害者が容易に使用し得るもの。
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98,800
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5年
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情報・通信支援用具
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上肢機能障害及び視覚障害を有する者
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パーソナルコンピュータ周辺機器及びアプリケーションのうち、障害者の操作を動作又は音声等により補助するもので障害者が容易に使用し得るもの
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50,000
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5年
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点字ディスプレイ
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視覚障害及び聴覚障害を有する者
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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383,500
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6年
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点字器
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視覚障害を有する者
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32マス4行から18行で点筆を含むもの
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標準型10,400円
携帯型7,200円
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標準型7年
携帯型5年
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点字タイプライター
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視覚障害2級以上の者(本人が就労若しくは就学しているか、あるいは就労が見込まれている者に限る。)
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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63,100
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5年
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視覚障害者用ポータブルレコーダー
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視覚障害2級以上の者
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音声等により操作ボタンが知覚又は認識でき、かつ、DAISY方式による録音並びに当該方式により記録された図書の再生が可能な製品であって、視覚障害者(児)が容易に使用し得るもの
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85,000
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6年
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音声等により操作ボタンが知覚又は認識でき、かつ、DAISY方式により記録された図書の再生が可能な製品であって、視覚障害者(児)が容易に使用し得るもの
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35,000
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視覚障害者用活字文章読上げ装置
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視覚障害2級以上の者
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文字情報と同一紙面上に記載された当該文字情報を暗号化した情報を読み取り、音声信号に変換して出力する機能を有するもので、視覚障害者(児)が容易に使用し得るもの
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99,800
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6年
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視覚障害者用拡大読書器
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視覚障害者であって、本装置により文字等を読むことが可能になる者
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画像入力装置を読みたいもの(印刷物等)の上におくことで、簡単に拡大された画像(文字等)をモニターに映しだせるもの
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198,000
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8年
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盲人用時計
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視覚障害2級以上。なお音声時計は手指の触覚に障害がある解読式時計の使用が困難な者を原則とする。
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視覚障害者が容易に使用し得るもの
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13,300
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10年
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聴覚障害者用通信装置
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聴覚障害者又は発生・発語に著しい障害を有する者であって、コミュニケーション、緊急連絡等の手段として必要と認められる者
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一般の電話に接続することができ、音声の代わりに文字等により通信が可能な機器であり、障害者が容易に使用し得るもの
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71,000
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5年
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聴覚障害者用情報受信装置
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聴覚障害者であって、本装置によりテレビの視聴が可能になる者
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字幕及び手話通訳付の聴覚障害者用番組並びにテレビ番組に字幕及び手話通訳の映像を合成したものを画面に出力する機能を有し、かつ、災害時の聴覚障害者向け緊急信号を受信するもので、聴覚障害者が容易に使用し得るもの
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88,900
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6年
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人工咽頭
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言語機能障害を有するもの
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笛式
呼気によりゴム等の膜を振動させ、ビニール等の管を通じて音源を口腔内に導き構音化するもの
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笛式
8,100円
電動式
70,100円
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5年
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電動式
顎下部等にあてた電動版を駆動させ、経皮的に音源を口腔内に導き構音化するもので、電池又は充電器を含むもの
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点字図書
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視覚障害者のうち、主な情報入手手段を点字図書により得ている者
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月刊、週刊等定期的に発行される雑誌類を除く点字の図書
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点字翻訳をした図書の価格から当該図書の購入価格相当額を控除した額で村長
が認める範囲内の額
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／ | |
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排泄管理支援用具
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ストマ用装具
(蓄便袋)
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ぼうこう又は直腸機能に障害を有する者
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低刺激性の粘着剤を使用した密封型又は下部開放型の収納袋とし、ラテックス製又はプラスチックフィルム製であること
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(2ケ月分で、給付券1枚月上限額で計算)
17,716
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／ |
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ストマ用装具
(蓄尿袋)
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低刺激性の粘着剤を使用した密封型の収尿袋で尿処理用のキャップ付とし、ラテックス製又はプラスチックフィルム製であること
|
(2ケ月分で、給付券1枚月上限額で計算)
23,278
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ストマ用装具
(紙おむつ)
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ア ストマの著しい変形若しくはストマ周辺の著しい皮膚のびらんのためストマ用装具装着できない者又は二分脊椎による排尿機能障害若しくは排便機能障害のある者
イ 脳性麻痺等脳性原性運動機能障害により排尿又は排便の意思表示が困難な者で、自力移動、座位保持、意思疎通又は介助定時排泄が困難なもの
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紙おむつ、脱脂綿、サラシ又はガーゼであること
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(2ケ月分で、給付券1枚月上限額で計算)
24,000
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収尿器
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脊椎損傷等により排尿の調節が自由にできない者
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男子用
排尿器及び蓄尿袋で構成し、尿の逆流防止装置があるものでラテックス製又はゴム製であること。
女子用普通型
耐久性ゴム製採尿袋を有するもの
女子用簡易型
ポリエチレン製の採尿袋導尿ゴム管付のもので、採尿袋20枚を一組とするもの
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男子用普通型
7,700円
簡易型
5,700円
女子用普通型
8,500円
簡易型
5,900円
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5年
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住宅改修費
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居宅生活動作補助用具
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第4条に規定する者
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第3条に規定するもの
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200,000
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／ |
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日常生活用具給付等申請書 年 月 日 居住地 氏名 印 生年月日 東京都新島村長 宛 私は、下記により日常生活用具給付を申請します。 なお、日常生活用具の給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料・税務資料その他について、公簿確認することを承諾いたします。 |
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身体障害者手帳番号 |
第 号 等級 種 級 ( 年 月 日交付) |
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療育手帳番号 |
第 号 種 級( 年 月 日交付) |
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精神障害者保健福祉手帳 |
第 号 種 級( 年 月 日交付) |
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現在の住まいの状況 |
住宅 |
1 自宅 2 借家(貸主の承諾) |
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浴槽 |
1 和式 2 洋式 3 なし |
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便器 |
1 和式 2 洋式 3 携帯 |
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現在の介助の状況 |
入浴 |
1 介助が必要 2 清拭のみ 3 入浴、清拭ともしていない 4 自立 |
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排便 |
1 介助が必要 2 便器(携帯用)使用 3 自立 |
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移動 |
1 車いす使用 2 介助が必要(一部・全介助) 3 自立 |
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交付を受けたい日常生活用具等の名称 |
□日常生活用具 □住宅改修 (給付内容) |
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希望する業者名 |
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該当する所得区分 |
□生活保護 □非課税世帯 □一般世帯 |
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備考 |
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添付書類 □ 年度所得証明書 □障害者手帳コピー □日常生活用具見積書 |
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日常生活用具給付等決定通知書 年 月 日 様 東京都新島村長 新島村日常生活用具給付等事業要綱に基づき下記のとおり決定いたしましたので通知します。 |
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給付番号 |
第 号 |
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給付決定日 |
年 月 日 |
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給付申請者氏名 (住所) (電話番号) |
東京都新島村 |
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決定に係る障害者氏名 (児童氏名) |
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給付内容 |
日常生活用具等 |
□日常生活用具 □住宅改修 (給付内容) |
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納入業者 |
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日常生活用具等総額 |
円 |
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基準額 |
円 |
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自己負担額 |
基準額超過額 円 |
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1割負担 円 |
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月額上限額 円 |
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自己負担額 円 |
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公費負担額 |
円 |
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注意事項 |
(給付の場合) 1 この通知書とともに交付された「給付券」は、所定の業者に提出して用具の給付を受ける。 2 給付された日常生活用具等をその目的に反して使用し、譲渡し、交換し貸付、又は担保に供することは出来ない。 3 2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還させることがある。用具の給付を受けるときは、及び給付後必要に応じて調査を行うことがあるので、これに応じること。 (異議申し立てについて) この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申し立てをすることが出来ます。 |
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問い合わせ先
新島村民生課福祉介護係 東京都新島村本村一丁目1番1号
電話04992―5―0240
日常生活用具等給付券
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給付番号 |
第 号 |
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給付決定日 |
年 月 日 |
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給付申請者氏名 (住所) (電話番号) |
東京都新島村 |
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決定に係る障害者氏名 (児童氏名) |
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給付内容 |
日常生活用具等 |
□日常生活用具 □住宅改修 (給付内容) |
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納入業者 |
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日常生活用具等総額 |
円 |
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基準額 |
円 |
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自己負担額 |
基準額超過額 円 |
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1割負担 円 |
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月額上限額 円 |
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自己負担額 円 |
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公費負担額 |
円 |
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上記のとおり決定する。 年 月 日 東京都新島村長 |
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納入業者 |
納入業者 |
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納入年月日 |
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本人からの受領額 (年月日) |
円 |
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給付物件受領者 |
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その他特記事項 |
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本給付券の内容どおり給付されたことを確認する。
(確認)
年 月 日
職・氏名
日常生活用具給付等却下通知書
年 月 日
様
東京都新島村長
年 月 日に申請がありました日常生活用具の給付につきましては審査の結果却下することに決定したので通知します。
記
却下の理由
この決定に不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して、60日以内に新島村長に対して、異議申し立てをすることが出来ます。
日常生活用具給付等 台帳
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申請年月日 |
交付年月日 |
障害者 |
年齢 |
障害区分 |
給付又は貸与物件 |
価格 |
備考 |
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総額 |
申請者又は扶養義務者が支払うべき金額 |
公費負担額 |
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規定による負担額 |
超過負担額 |
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