様式第1号（第6条関係）
　　年　　　月　　　日
新島村長　　　　　　　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度新島村空き家除却事業補助金交付申請書

　私は、新島村定住化対策事業交付金の交付を受けたく、次のとおり関係書類を添えて申請します。
補助対象空き家の所在地	〒
東京都新島村	
補助対象空き家の所有区分	□	自己所有
□	所有者が別（所有者氏名：　　　　　　　　　　　　　）	
施工業者	所在地（住所）	〒
	
	名称（代表者氏名）		連 絡 先
（電話）		
工事等の内容
（具体的に）		
工事等の費用（見積金額）	　　　￥	
補助対象費用（A）	　　　￥	
補助金申請額（A×８０％）	　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　（千円未満の端数切捨て）	
工事等の着手予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事等の完了予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
補助対象空き家等の国、県又は当村の他の制度による補助金受給の状況	□	無し　　　□　有り　※有りの場合、下記項目も記載
補助金名
受給（予定）日　　　　　年　　　　　月　　　　　日
補助対象費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円
補助額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類　　　　　□（1）　誓約書兼同意書、敷地内立入承諾書(様式第2号-①②)
□（2）　要綱第4条第1号ただし書に該当する場合、同意書兼委任状(様式第2号-③)
□（3）　住民票の写し(コピー可)
□（4）　登記事項証明書(全部事項証明書) ※未登記の場合は、固定資産評価証明書
□（5）　申請者の村税納税証明書
□（6）　工事費用の見積書の写し等、補助対象事業費・内容が確認できる書類
□（7）　位置図
□（8）　補助対象工事着手前の現状写真
□（9）　申請者が相続人の場合、相続関係を証明できる法定相続情報一覧図の写し等
□（10） その他、村長が必要と認める書類