様式第2号-①（第6条関係）

誓約書兼同意書

新島村長　　　　　　　殿

新島村空き家除却事業補助金の申請にあたり、次の事項について誓約し、同意します。

対象空き家所在地：東京都新島村　　　　　　　　
誓約事項	

□	私は、除却工事を行う空き家の所有者又はその相続人です。共有名義の場合はすべての所有者から、相続人が複数の場合はすべての相続人から、当該空き家の除却工事について同意を得ています。
□	除却工事は、これを法人又は個人事業者に発注します。	
□	村税等の滞納はありません。	
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。また、暴力団員と密接な関係はありません。	
□	上記の誓約事項に違反又は事実と相違することがあったときは、新島村の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又は一部を直ちに返還します。	

同意事項	

□	上記の誓約事項が遵守されているかを確認するために、新島村が必要な事項および内容について調査・照会・閲覧することに同意します。	

　　年　　月　　日

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　㊞

様式第2号-②（第6条関係）

敷地内立入承諾書

　新島村長　　　　　　　殿

　このたび、新島村空き家除却事業補助金交付申請を行った住宅等（新島村　　　　　番地　　　所在）について、日程を協議のうえ、担当者が敷地立ち入りによる検査を行うことを承諾します。

年　　月　　日

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　㊞

様式第2号-③（第6条関係）
年　　月　　日
新島村長　　　 　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空き家除却工事に係る同意書兼委任状

　私は、下記物件の除却工事およびこれに伴う補助金申請にあたり、以下事項に同意し、かつ、申請者を本件の連絡調整および事務手続きの代理人と定めて委任いたします。

１．除却の同意：下記物件を解体・撤去することに同意します。
２．事務の委任：本補助金の申請、交付決定の受領、および施工業者との連絡調整等の一切の事務を申請者に委任します。
３．権利関係の責任：本物件の除却および補助金申請に関して、所有者、相続人、その他利害関係人との間で紛争が生じた場合は、当事者間で解決するものとし、新島村に対して一切の責任を問いません。

（空き家の所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏　　　　　名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

（住　　　　　所）　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　 

（生　年　月　日）                                               

（申請者との関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

（日中連絡がとれる連絡先）