様式第4号（第8条関係）
　　　年　　　月　　　日
新島村長　　　　　　　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

年度新島村空き家除却事業補助金変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付　　　　　第　　号により交付金交付決定の通知があった補助対象工事を下記のとおり（変更・中止）したいので、新島村空き家除去事業補助金交付要綱第8条の規定により申請します。

記

補助対象空き家の所在地	〒
東京都新島村	
（変更・中止）年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
（変更・中止）の理由	

	
変更の内容
（※変更の場合のみ）	

	
補助対象事業費	変更前	変更後	
	￥	￥	
補助金交付申請額	変更前	変更後	
	￥	￥	
※変更後の補助対象事業費及び補助対象事業内容が確認できる書類の写し（内訳を含む）を添付すること。