様式第6号（第9条関係）
　　年　　月　　日

新島村長　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　㊞　　　

　　　　年度新島村空き家除却事業補助金概算払請求書

　　年　　月　　日付新企調発第　　　号で交付決定のあった　　年度新島村空き家除却事業補助金を、下記により概算払いされたく請求します。

記

請求金額：　　一金　　　　　　　円

１　補助対象空き家の所在地：

２　交付金額：　　　　一金　　　　　　　　　円

３　概算払が必要な理由：