様式第7号（第10条関係）
　　　年　　　月　　　日
新島村長　　　　　　　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度新島村空き家除却事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　　　　第　　号により交付金交付決定の通知があった交付対象事業を下記のとおり実施しましたので、新島村空き家除却事業補助金交付要綱第10条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

空き家の所在地	〒
東京都新島村	
空き家の所有者	〒
	
補助メニュー		
補助対象事業費	　　￥	
補助金交付決定額	　　￥	
工事期間	着手：　　　　年　　月　　日	
	完了：　　　　年　　月　　日	
※添付書類
　（1）補助対象工事費の領収書の写し（内訳含む）
　（2）除却工事に係る廃棄物に関する処分証明書等の写し
　（3）除却完了後の写真（紙及びデータ）
　（4）その他、村長が必要と認める書類

以上