様式第9号（第12条関係）
　　年　　月　　日

新島村長　　　　　　殿

住　　　所
電　　　話
請　求　者　　　　　　　　　　　　㊞

　　年度新島村空き家除却事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日付　　　　　第　　号で交付金額の確定のあった　　年度新島村空き家除却事業補助金について、新島村空き家除却事業補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり請求いたします。

記

請求金額：　　　一金　　　　　　　　円

１　交付確定金額：　　　　一金　　　　　　　　　　円

２　既受領金額：　　　　一金　　　　　　　　　　円

３　今回請求額：　　　　一金　　　　　　　　　　円

　　４　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　店
　　　　　　　　　　　　　　　　信用組合	
口座種目	□　　普通
□　　当座
□　　その他	口座番号								
口座名義人	フリガナ