様式第1号-①（第7条関係）
　　年　　　月　　　日
新島村長　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　新島村定住化対策事業交付金交付申請書

　私は、新島村定住化対策事業交付金の交付を受けたく、次のとおり関係書類を添えて申請します。
補助対象空き家等の所在地	東京都新島村	
補助メニュー	□	改修等　　　□　伐開	
補助対象空き家等の所有区分	□	自己所有
□	所有者が別（所有者氏名：　　　　　　　　　　　　　）	
施工業者	所在地（住所）	〒
	
	名称（代表者氏名）		連 絡 先
（電話）		
工事等の内容
（具体的に）		
工事等の費用（見積金額）	　　　￥	
補助対象費用（A）	　　　￥	
補助金申請額（A×５０％）	　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　（千円未満の端数切捨て）	
工事等の着手予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
工事等の完了予定年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
補助対象空き家等の国、県又は当村の他の制度による補助金受給の状況	□	無し　　　□　有り　※有りの場合、下記項目も記載
補助金名
受給（予定）日　　　　　年　　　　　月　　　　　日
補助対象費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円
補助額　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類　　　　　□（1）　申請者の住民票(コピー可)
□（2）　申請者の村税納税証明書
□（3）　補助対象物件の所有権が確認できる書類(所有者が申請者の場合)
□（4）　売買又は貸借契約書(コピー可・利用者が申請者の場合)
□（5）　所有者の改修または伐開同意書(貸借契約を締結した申請者の場合・任意様式)
□（6）　補助対象事業費・内容が確認できる書類(コピー可・見積り等内訳含む)
□（7）　補助対象事業予定箇所の現況写真、位置図
□（8）　誓約書(様式第1号-②)、敷地内立入承諾書(様式第1号-③)
□（9）　申請者が相続人の場合、相続関係を証明できる法定相続情報一覧図の写し等
□（10） その他、村長が必要と認める書類
様式第1号-②（第7条関係）
誓　約　書

新島村長　　　　　　　殿

新島村定住化対策事業交付金の申請にあたり，次の事項について誓約します。

対象物件：
　所在地：

所有者等の申請	
□	私は、改修工事を行う空き家の所有者又はその相続人です。共有名義の場合はすべての所有者から、相続人が複数の場合はすべての相続人から、当該空き家の改修工事について同意を得ています。
□	上記対象物件は、新島村定住化対策事業交付金の交付を受けたことはありません。	
□	私、及び私の属する世帯全員、村税等の滞納はありません。	
□	この本申請事業後の売買契約又は賃貸契約については、３親等内の親族間によるものではありません。	
□	売買及び賃貸の価格に関しては、指定不動産業者の算定額から大きく乖離しない価格を設定します。	
□	10年以上は空き家バンクに登録します。
	
利用者の申請	
□	上記対象物件は、新島村定住化対策事業交付金の交付を受けたことはありません。	
□	私、及び私の属する世帯全員、村税等の滞納はありません。	
□	新島村に移住又は定住する意思があり、本申請事業後、上記対象物件に10年以上居住します。	
□	本申請事業は、所有者等の承諾を得て、私の責任により行います。

申請者共通
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。また、暴力団員と密接な関係はありません。
□	上記の誓約事項に違反又は事実と相違することがあったときは、新島村の指示に従い、交付を受けた補助金の全部又は一部を直ちに返還します。	

　　年　　月　　日
申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第1号-③（第7条関係）

敷地内立入承諾書

　新島村長　　　　　　　殿

　このたび、新島村定住化対策事業交付金交付申請を行った住宅等（新島村　　　　　番地　　　所在）について、日程を協議のうえ、担当者が敷地立ち入りによる検査を行うことを承諾します。

年　　月　　日

申請者
住　所
氏　名　　　　　　　　　㊞