様式第6号（第13条関係）
　　　年　　　月　　　日
新島村長　　　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　年　新島村定住化対策事業交付金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　　　　第　　号により交付金交付決定の通知があった交付対象事業を下記のとおり実施しましたので、新島村定住化対策事業交付金交付要綱第13条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

空き家等の所在地	〒
東京都新島村	
空き家等の所有者	〒
	
補助メニュー		
補助対象事業費	　　￥	
補助金交付決定額	　　￥	
工事期間	着手：　　　　年　　月　　日	
	完了：　　　　年　　月　　日	
※添付書類
　（1）補助対象事業費の請求書(コピー可・内訳含む)
　（2）補助対象事業費の領収書(コピー可・内訳含む)
　（3）補助対象事業を実施した箇所の位置が分かる書類(コピー可)
　（4）補助対象事業実施箇所の実施前後の現況写真(紙及びデータ)
　（5）構造計算書、設計図面
　（6）その他、村長が必要と認める書類

以上