様式第3号(第12条関係)
排水設備工事完了届	処理区名	　	
　新島村長　　　　様
下水道番号	第　　　　　　　　　　　　号	年　　月　　日　

　排水設備工事が完了したので届け出ます。

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
使用者住所	　		
設置場所	　		
使用者氏名	印　		
工事区分	新設　　増設　　改築　　その他(　　　)		
確認年月日	年　　月　　日	検査結果
検査年月日	　	
完了年月日	年　　月　　日			
施工者住所	　			
施工者氏名	　	検査員	印　　	
助成区分	補助　　融資あっせん　　無	係員	係長	課長	　	
備考	　	　	　	　	　	
　(注)　太線内は、記入しないでください。